ساختار و مکانیسم اثر

 

خانواده نوروتوکسین های بوتولینوم شامل هفت سروتیپ مجزای تشخیص داده شده A،B،C1، D، E،F و G می باشند. تفاوت هایی در سایز، مکانیسم عمل سلولی و فواید کلینیکی شان وجود دارد. تیپ های A،Bو F در انسان تأثیرات سودمندی دارند و نوع A طلانی اثرترین نوع ان است. توکسین های کوتاه اثر مثل Eو F برای پس از جراحی و تروما کاربرد دارند.

 

توکسین های بوتولینوم A وB معمولاً در دنیا قابل دسترس هستند. آنها از پیچ و خم های پروتئینی مختلفی توسط باکتری کلستریدیوم بوتولینوم ساخته شده اند که دارای خصوصیت های جداگاتنه و مشترک می باشند.

 

هر دو، پلی پپتیدهای دو زنجیره ای هستند که 150 کیلودالتون (KD) وزن دارند و از زنجیره سنگین و سبک که به وسیله پیوند دی سولفید متصل گشته اند، تشکیل شده اند. هر دوی آنها به وسیله پروتئین های غیرتوکسیک در طول بیوسنتزشان تا تشکیل کمپلکس نوروتوکسین احاطه شده اند.

 

ساختار سه بعدی مولکول نوروتوکسین بوتولینوم

 

هر دو را می توان در یک شکل 500 کیلو دالتونی نیز یافت. نوع A را می توان به شکل 900 کیلودالتونی هم یافت و این سایز توکسین نوع A کریستالیزه شده جهت استفاده در کلینیک است.
 

در هر دو نوروتوکسین A وB زنجیره سنگین مشابه کلید درون قفل بوده و به رسپتورهای پیش سیناپسی اعصاب کولینرژیک که برای اتصال اختصاصی مولکول توکسین پاسخ ده هستند، متصل می شود./ زنجیره سبک، درون سلول فعال شده و از آزادسازی وزیکول های استیل کولین جلوگیری می کند. در داخل سلول زنجیره سبک نوع A، SNAP25 را که پروتئین مرتبط سلولی سیناپسی بوده و 25 کیلودالتون وزن دارد، می شکند و جدا می کند. در حالی که زنجیره سبک نوع B، پروتئین غشایی مرتبط با وزیکول را جدا می کند (VAMP یا سیناپتوبروین).

 

مکانیسم اثر توکسیم بوتولینوم A

 

هنگامی که توکسن بوتولینوم تزریق می شود، زنجیره سنگین آن به گلیکوپروتئین اسکلت پایانه عصبی کولینرژیک متصل می گردد. این اتصال به دنبال داخل شدن وزیکول هیا درونی سلول عصبی صورت می گیرد. در PH پایین توکسین بوتولینوم ساختارش تغییر یافته و به درون دو لایه چربی غشاء وزیکول وارد شده (ایجاد سوراخ می کند) و زنجیره سبک آن وارد سیتوزول می شود. درون سیتوزول، زنجیره سبک توکسین بوتولینوم نوع A پروتئولیز SNAP-25 (یکی از پروتئین های SNARE) را تسریع می کند. بنابراین از ارتباط بین وزیکول استیل کولین و سطح داخلی غشاء سلولی جلوگیری کرده و از اتصال آنها ممانعت می کند. هنگامی که بافت هدف عضله است، با مهار آزادسازی استیل کولین، عضله دچار فلج ناقص شده و ریلکس می گردد.
 

با گذشتن مدتی از زمان با هر دو نوع A و B شاخه زدن جانبی پایانه های عصبی جدید رخ می دهد، اما سرانجام فعالیت اصلی پایانه های عصبی برقرار شده و بنابراین شاخه های جدید ایجاد شده به مانند اثرات کلینیکی داروهای بلوک کننده، سیر قهقرایی می یابند.
 

نتایج بدست آمده از دیستونی سرویکال، تفاوت های جالبی را در استفاده کلینیکال بین نوع B در مقایسه با نوع A نشان داد. نشان داده شد که دوز مورد نیاز از نوع B بسیار بیشتر از دوز مورد استفاده از نوع A برای اثر درمانی یکسان می باشد.

 

انواع توکسین بوتولینوم نوع A: الف) دیسپورت ب) بوتاکس

 

تولیدات تجاری توکسین بوتولینوم

 

دو نوع از توکسین A و یک نوع از توکسین B به صور رایج تجاری موجود است. دو نوع از توکسین نوع A عبارتند از بوتاکس (BOTOX) تولید شده به وسیله (Allergan Pharma ceuticals (Irvine,California,USA و دیسپورت (DYSPORT) تولید شده به وسیله Ipsen Limited (Slough, Berkshire, England)
 

توکسین بوتولینوم نوع B هم به نام های Myobloc در امریکای شمالی و Neurobloc ر اروپا به وسیلۀ Elan Pharma ceuticads (san Francisco, California, USA) تولید شده است. بوتاکس به طور گسترده ای در دنیا در دسترس است ولی دیسپورت در آمریکا یا کانادا موجود نیست اما در اروپا و سایر کشورها یافت می شود. Myobloc هم فقط در آمریکا موجود بوده است ولی تاکنون در سایر کشورها نیز وارد شده است.
 

هم بوتاکس و هم دیسپورت در یک شکل خشک شده قابل حل می باشند و باید مجدداً با سالین فیزیولوژیک ترکیب شوند. در صورتی که Myobloc به مانند یک ماده حل شدنی آبدوست بوده که باید با نرمال سالین حل شود.
 

Botox در سال 1989 در امریکا به وسیله FDA برای درمان استرابیسم، بلفارواسپاسم و اسپاسم همی فاشیال (Hemifacial spasm) در بالغین تأیید شد. هم Botox و هم Myobloc در دسامبر سال 2000 برای درمان دیستونی سرویکال (Cervical dystonia) تأیید شدند. در آوریل سال 2001 استفاده از بوتاکس در موارد زیبایی در کانادا مورد تأیید قرار گرفت و در آمریکا نیز پس از یک سال یعنی آوریل 2002 تأیید شد. سایر تأییدهای زیبایی و تأییدیه برای درمان هیپرهیدروزیس (Hyper hydrosis) به دنبال هم در سایر مراجع قانونی انجام شد.

 

احتیاط های لازم برای جلوگیری از افتادگی پلک (پتوز)

 

پس از تزریق از بیمار خواسته می شود که به مدت 4-2 ساعت به صورت عمود (نشسته و ایستاده) بماند و تا آنجا که می تواند در 30 تا 60 دقیقه اول اخم کرده تا توکسین متصل شود. تجربه ما نشان داده است که تشویق به انجام انقباض عضلات اخم و اتصال پس از آن، مقدار توکسین موجود جهت انتشار را کاهش داده و از ایجاد مشکلاتی نظیر پتوز می کاهد.
 

از بیمار خواسته می شود که محل های درمان را فشار نداده و دستکاری نکند. برای به حداقل رسیدن ریسک افتادگی پلک توصیه می شود که حجم ماده تزریقی غلیظ باشد (یک سانتی متر مکعب برای هر ویال بوتاکس)، تزریقات در محل های دقیق انجام شود و از تزریق در فاصله کمتر از یک سانتی متر بالای سوراخ استخوانی سوپراابیتال بین دو کانتوس داخلی و خارجی هر طرف پرهیز شود. از انجام تزریق نزدیک عضله بالا برنده پلک فوقانی، خصوصاً در افرادی که گروه عضلات پایین کشنده ابروی بزرگتری دارند، خودداری شود. تزریق در خارج عضله کوروگیتور باید حداقل یک سانتی متر بالاتر از لبه استخوانی فوقانی حدقه چشم انجام شود.

 

افتادگی پلک به دنبال تزریق توکسین بوتولینوم الف) افتادگی دوطرفه ب) افتادگی یک طرفه

 

برای جلوگیری از پتوز احتمالی تزریق توکسین بوتولینوم در منطقه هاشور خورده قرمز رنگ ممنوع می باشد

 

قاعدتاً در کار زیبایی با افراد زیادی که در حرفه ی بازیگری مشغول به کار هستند، مواجه می شوید که می خواهند تحت درمان قرار گیرند. درمان چنین افرادی برایشان مهم خواهد بود، زیرا آنها زندگیشان را به وسیله ظاهرشان می گذرانند و بیش از دیگران نسبت به نتیجه درمان حساس هستند. بازیگران روی صحنه به تظاهر بیشتری نیاز دارند تا بتوانند احساساتشان را انتقال دهند. بسیاری از این افرادخواستار درمان با توکسین بوتولینوم هستند تا حرکات چهره شان کاهش یابد، اما بطور کامل حرکات محو نگردد. این مورد دقیقاً برای گویندگان خبر نیز صادق است که نیاز دارند دید مثبتی از زندگی و خبر را انتقال داده و همزمان نیز بتوانند بیان غم و اندوه و نگرانی کنند. برای این گونه افراد تزریق یگانه 20-15 واحدی دیسپورت در یک خانم یا 30-20 واحدی در یک آقا، اخم کردن را کاهش داده ولی از بین نمی برد و احتمالاً سبب بالا بردن اندک ابرو خواهد شد و ظاهر را مثبت تر می کند. اضافه کردن 8-4 واحد توکسین بوتولینوم زیر انتهای (دُم) ابرو، سبب بالا کشیدن اضافه خارج ابرو می شود.
 

پزشکان تعدادی از بازیگران را به منظور رسیدن به خواسته شان جهت دستکاری کردن ظاهرشان برای درست کردن چهره ای خاص، درمان می کنند. برای مثال ضعیف کردن فیبرهای داخلی عضله فرونتالیس باعث افتادن داخل ابرو و بالا رفتن خارج ابرو می شود (ابروی Mr spock).

 

ابروی Mr .Spock

 

خلاصه درمان خط اخم
 

بیماران جوان تر به درمان کم تهاجم تری نیاز دارند و اغلب جهت پروفیلاکسی (پیشگیری از ایجاد خطوط اخم) تحت درمان قرار می گیرند. به طور خلاصه، بیماران می بایست از نظر توده عضلانی، محل های مناسب تزریق و دوزهای مورد نیاز تحت ارزیابی قرار گیرند.

 

خانم 35 ساله ای با حجم عضلات اخم کم، نقاط مورد نیاز تزریق در شکل نشان داده شده است.

 

گرفتن پوست بین دو انگشت به انجام دقیق تر تزریق کمک می کند

 

هدف بیماران از درمان، کاهش حرکت و ساکن شدن عضلات و در نتیجه رفع چین وچروک بوده و نتیجه درمان هم بستگی به اتخاذ روش تزریق مناسب برای فرد دارد.

بالا بردن ابرو و مکانیسم آن
 

وضعیت ابروها نقش تعیین کننده ای در زیبایی چهره دارد. عضلات متعددی در وضعیت قرارگیری ابروها نقش دارند. عضلاتی چون فرونتالیس، چین دهنده، پروسروس و حلقوی چشم از این دسته هستند. عمل اصلی عضله فرونتالیس بالا بردن ابروها در ابراز تعجب، حتی بالاتر بردن آنها هنگام ترس ناگهانی، چین دادن و ایجاد خطوط افقی پیشانی می باشد.
فرایند پیری و افزایش سن سبب نزول تدریجی پیشانی و ابروها در یک سوم فوقانی صورت می شود (از خط رویش مو تا ابروها). فرایند پیری به همراه فعالیت عضلات سبب افتادگی خارج ابروها و بافت های مرتبط به آنها شده که در نتیجه آن پرشدگی پلک فوقانی، ایجاد چهره ای خسته و ناراحت و خطوط افقی پیشانی رخ می دهد. در حدود 80% از زنان میانسال یک ابرو و بالاتر از ابروی دیگر می باشد. به احتمال قوی چند علت دارد: یکی آنکه آنها تمایل دارند یک ابرو را بیشتر پایین بیاورند. علت دیگر آن است که ممکن است به همین طرف بیشتر بخوابند. در نتیجه بالا بردن ابرو جزء مهمی از دنیای روش های زیبایی است.
 

پس از اینکه توکسین بوتولینوم برای رفع خطوط اخم تزریق می شود، از بیماران می شنویم که تزریق سبب بالا بردن ابروهایشان شده است. در ابتدا فرض شد که این امر ناشی از ضعیف شدن دپرسورهای بین ابروها خصوصاً عضله پروسروس، عضله Depressor supercilli و عضله چین دهنده می باشد. با مطالعات ساده ای که انجام شد، این فرضیه تقویت شد.
 

جنسیت، اولویت شخص، سن و وضعیت موجود ابرو به شدت بر رویکرد درمانی و اتخاذ روش زیبایی مطلوب ابرو تأثیر می گذارد. در تصویر زیر حدود نواحی مناسب تزریق برای این کار نشان داده شده است.

 

نواحی که با بیضی مشخص شده اند، برای تزریق نوروتوکسین جهت بالا بردن ابروها مناسب هستند.

 

دوزاژی که اکثریت بریا بالا بردن ابرو بر آن توافق دارند، 10 تا 45 واحد دیسپورت و 3 تا 15 واحد بوتاکس برای کل نقاط تزریق می باشد. در مطالعه ای که بر روی میزان دوز توکسین تزریقی برای بالا بردن ابروها صورت گرفت، مشاهده شد که افراد در دوزهای کلی 10 واحد و 40 واحد دچار بالا رفتن ابرو نمی شوند و بالا رفتن ابرو در دوز 30 واحد بیشتر از دوز 20 واحد می باشد. بنابراین 30 واحد توکسین به عنوان دوز مؤثر در خانم ها برای رسیدن به اثر موفق و طولانی معین شد. البته این دوز میانگینی است که مورد نیاز افراد می باشد.
 

افرادی که تجربه افتادگی ابرو را داشته اند، آشکارا نسبت به هر گونه تضعیف فرونتالیس حساس هستند و نباید در آینده توکسین در خط وسط مردمک آنها تزریق شود. آنهایی که با ابروی Mr spock مواجه هستند، تزریقاتشان خیلی به سمت داخل انجام شده است و برای تزریق بعدیشان باید خارجی ترین تزیریقاتشان به سمت خارج تر برده شود. از مطالب فوق نتیجه می گیریم که با کنترل کردن ضعف برده شود. از مطالب فوق نتیجه می گیریم که با کنترل کردن ضعف عضله فرونتالیس می توان سبب پایین آمدن ابرو، بالا کشیدن ابرو و ایجاد ابروی Mr spock شده و عدم تقارن ابروها را اصلاح کرد.

 

اصلاح افتادگی خارج ابرو
 

در قسمت خارجی فوقانی حلقه چشم فیبرهای عضله حلقوی چشم از حالت افقی به عمودی انحنا می یابند. مرکز این انحنا در بسیاری از افراد محلی است در زیر دم ابرو که خط اتصال تمپورال به حلقه استخوانی چشم می رسد، تزریق کردن در بالای حدقه چشم در این نقطه سبب ایجاد کشش خارج ابرو به بالا می شود. بریا این کار 4 تا 6 واحد در زنان و 6 تا 10 واحد در مردان دوزهای پیشنهادی برای تزریق در این محل می باشند.

 

یک تزریق برای بالا کشیدن خارج هر ابرو کافی است.

 

اصلاح افتادگی داخل ابرو
 

افتادگی داخل ابرو سبب می شود ظاهر فرد خسته، عصبانی و مسن به نظر آید. برای رفع این مورد تزریق 20-10 واحد بوتاکس در عضله پروسروس و 10-5 واحد در سر داخلی هر عضله چین دهنده (Corrugator) ساختار عضلانی پایین اورنده داخل ابرو را ضعیف خواهد کرد و به عضله فرونتالیس اجازه می دهد تا قسمت داخلی ابر را به بالا بکشد. اگر خارج ابرو هم افتادگی داشته باشد، کشش آن به بالا کمتر از وقتی که داخل ابرو به تنهایی افتادگی داشته باشد، مشخص می شود. ویزیت مجدد در 1 تا 2 هفته بعد تأیید می کند که آیا فرد به تزریق بوتاکس پاسخ کافی داده است یا به یک درمان ترمیمی دیگر نیاز خواهد داشت.

 

ابروی Mr spock (بالا بردن زیاد خارج ابرو)
 

برای بسیاری از افراد موقعیت رضایت بخش ابرو هنگامی بدست می آید که داخل ابرو در محل طبیعی خود روی قوس استخوانی حدقه چشم قرار داشته باشد و قسمت خارجی ابرو (بخصوص قسمتی که خارج تر از خط اتصال تمپورال است) به شکل یک بال غاز (Gull wing) بالا باشد که به آن ابروی Mr spock گفته می شود. دلیل اینکه این مورد یک نتیجه دلخواه برای زنان است، این است که بالا رفتن انتهای خارجی ابرو سبب نمایان شدن قسمت فوقانی خارجی حاشیه استخوانی چشم می شود. این ابرو را با دو روش جداگانه می توان بدست آورد و می توان برای افزایش اثر، دو روش را با هم ترکیب کرد.
 

اولین روش، تزریق در فیبرهای عمودی عضله حلقوی چشم در خط اتصالی تمپورال است که جزئیات آن در قسمت اصلاح پایین افتادگی خارج ابرو بیان شد. روش دیگر، تزریق نوروتوکسین در فیبرهای داخلی عضله فرونتالیس به صورت قرینه می باشد که به فیبرهای خارجی عضله فرونتالیس اجازه می دهد تا دو چندان اثر کرده و خارج ابرو را بالاتر بکشند. برای این کار تزریق های انجام شده در پیشانی را پر فیبرهای داخلی عضله فرونتالیس متمرکز می کنیم. جزئیات این روش در ادامه همین فصل در قسمت تزریقات پیشانی شرح داده شده است.
 

بالا کشیدن تمام ابرو
 

تزریق هم در عضله پروسروس و هم در خارج ابرو در محل تقاطع با خط اتصالی تمپورال، تمام ابرو را حدود 1 تا 3 میلی متر بالا می کشد. بالا کشیدن ابرو بدین طریق باعث نمایان شدن بیشتر پوست پلک فوقانی در زنان و مردان می شود. ناحیه نمایان شده، بیضی بین مژگان بالا و چین پلک فوقانی نامیده می شود.

 

نقاط تزریق برای بالا کشیدن تمام ابرو نشان داده شده است.

 

تزریق در قسمت خارج ابرو
 

این مبحث در مطلب قبلی بطور پراکنده بیان شد. لکن بدلیل اینکه اغلب سئوالاتی در این مورد پیش می آید، لازم است به طور جداگانه نیز به آن پرداخته شود.
 

تأثیرات تزریق در قسمت فوقانی خارجی عضله حلقوی چشم وابسته به محل تزریق است. پاسخ این عضله به توکسین بسیار جزء جزء است. برای ایجاد ضعف این عضله، تزریقات باید در محل های نزدیکتر به هم انجام شود تا سایر عضلات مثل فرونتالیس که در آن انتشار، اثر تزریق را گسترش می دهد. بدین دلیل، تزریقات به عضله حلقوی چشم باید دقیقاً در جای معین خود انجام شود تا ضعف عضله حاصل شود.
 

تزریق به قسمت خارجی- افقی عضله (حدوداً بالای کانتوس خارجی) اخم کردن را کاهش می دهد. تزریق به قسمت رأس انحناء، جایی که عضله از افقی به عمودی انحناء می یابد، سبب بالا کشیدن خارج ابرو می شود. سرانجام تزریق کمتر سبب تحلیل چین های پنجه کلاغی می شود، به خصوص اینکه بالای کانتوس خارجی باشد. توجه شود که تمام این تزریقات باید به دقت در بالای قوس استخوانی چشم انجام شود.

 

درمان چین های پنجه کلاغی


آناتومی:
 

عضله حلقوی چشم پوست اطراف چشم را جمع کرده، قطر دهانه چشم را کاهش داده و چشم را می بندد این عضله دارای سه قسمت چشمی، پلکی و اشکی می باشد. هر کدام از این قسمت ها در افراد مختلف سایزهای متفاوتی دارند. قسمت بیرونی تر، از بخش داخلی اربیت منشاء می گیرد و به وسیله چین پوشاننده ی چشمی فوقانی به اطراف چشم ادامه یافته و دذر پلک تحتانی به لیگامان پلکی برمی گردد. قسمت پلکی، از لیگامان پلکی منشاء گرفته و به سمت بالا، زیر چشم و زاویه خارجی چشم ادامه می یبد. این دو عضله دایره های متحدالمرکزی را به دور چشم تشکیل می دهند (درشکل صفحۀ بعد با رنگ زرد نشان داده شده است). فعالیت قسمت پلکی اغلب غیرارادی است، مثل رفلکس چشمک زدن.
چین های پنجه کلاغی خطوطی هستند که در ناحیه خارجی کانتوس خارجی هر چشم به وسیله انقباض فیبرهای عمودی- مایل عضلهحلقوی چشم و بالا برنده ها و منقبض کننده های گوشه دهان مثل عضلات زایگوماتیک و ریسوریوس تشکیل می شوند.
به هر حال پوست این ناحیه به علت افزایش سن و انقباضات زایگوماتیک دچار تغییر شده و دارای چین و چروک های متعدد می شود. بیضی آبی رنگ در تصویر زیر محل مناسب تقریبی تزریق نوروتوکسین را در عضله حلقوی چشم برای رفع چین های پنجه کلاغی نشان می دهد.

 

موقعیت عضله حلقوی چشم و محل تقریبی تزریق جهت رفع چین های پنجه کلاغی نشان داده شده است.


تشخیص علت تشکیل چین ها برا یتعیین بهترین رویکرد درمانی چین های پنجه کلاغی ضروری و مهم می باشد.
 

نتیجه:
 

بیمار پس از گذشت 17 روز از تزریق دیسپورت معاینه مجدد می شود. توکسین به خوبی بر عضلات وی مؤثر بوده و بدون اینکه چین های کنار چشم ایجاد شوند، می خندد البته در همان جلسه درمانی برای بیمار درمانی پیشانی و خط اخم نیز انجام شده است. چین های او محو شده اند، افتادگی ابرو ندارد و حرکات ابرو نیز حفظ شده اند تا صورت ماسکه نشود.

 

مقایسه قبل و 17 روز پس از تزریق دیسپورت. در هر دو تصویر بیمار در حال خندیدن می باشد.

 

خلاصه:
 

درمان چین های پنجه کلاغی با نوروتوکسین ها نتایج بسیار قابل توجهی دارد. قبل از تزریق بیمار باید تحت ارزیابی های دقیقی قرار گیرد. یکی از مواردی که باید ارزیابی شود میزان سستی پوست در حاشیه پلک تحتانی (Snap test) می باشد. اگر این تست نتیجه خوبی نداشته باشد، ریسک ایجاد اکتروپیون پس از درمان افزایش می یابد.
 

درمان چین های بینی
 

چندین عضله در ایجاد چین های بینی نقش دارند ولی مهمترین شان عضله نازالیس است که در تصویر به زنگ زرد نشان داده شده است. این چین ها معمولاً در سطح طرفی- پشتی استخوان بینی ایجاد می شوند ولی در برخی مردم که از نژاد آسیایی ی آمریکای لاتین بوده یا پوست روشن و نازک دارند، در حین بیان احساساتشان به سمت پلک تحتانی نیز کشیده می شوند. افرادی که پوست تیره و چرب دارند، چین های کمتری بر روی بینی شان ایجاد می شود.
معمولاً خطوط بینی در افراد کینتیک باخنده ملایم ایجاد نمی شود. این افراد حتماً باید با حداکثر انقباضات عضلانی خود بخندد تا خطوط پشت بینی شان ظاهر شود. اما در افراد هیپرکینتیک خطوط روی بینی باخنده ملایم ایجاد شده و با خنده ای که با حداکثر انقباضات عضلانی انجام می شود، بدتر می شوند.

 

نمایی از عضله نازالیس و محل های تزریق در آن

 

بیضی های نشان داده شده در شکل بیانگر محل تقریبی تزریق توکسن بتولینوم جهت درمان خطوط و چین های به وجود آمده در پشت بینی می باشند.
 

درمان خطوط و چین های روی بینی به وسیله نوروتوکسین سبب کاهش آنها شده و ممکن است مقداذری نوک بنی را بالاتر ببرد و به بیمار ظاهری جوان تر بدهد.